Úvod
Epidemiologie genitálních bradavic mezi ženami v České republice

Epidemiologie genitálních bradavic mezi ženami v České republice

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D., MUDr. Vladimír Dvořák, MUDr. Aleš Skřivánek,Doc. MUDr. Zdeněk Rokyta, CSc., Prof. MUDr. Radovan Pilka

Abstract: Epidemiology of genital warts in female population of Czech republic
Objective: The aim of study was to evaluate prevalence of genital warts in Czech republic. 
Subject: Multicentric prospective observation study.
Setting: HPV College
Methods: During 6 month (February 2010 - July 2010) 20 private gynaecological centers in all Czech republic were counting up the number of genital wart´s cases. Risk factors, therapy and knowledges about genital warts were evaluated.
Results: There were 637 patients with genital warts in cohort of 70 980 patients. The prevalence of genital warts was 0,89%. The most frequent risk factor was cigarette smoking in 37%. Main strategy for treatment were podophyllin local application and cold knife excision. 
Conclusion: The prevalence of genital warts in our study has shown importance for it´s prevention by rules of safety sex and HPV vaccination against HPV type 6 and 11.


Key words: genital warts, epidemiology, HPV vaccination, podophyllin


Abstrakt
 Cíl studie: Cílem studie bylo stanovit prevalenci genitálních bradavic v České republice.
 Typ studie: Multicentrická prospektivní 
Název a sídlo pracoviště: HPV College
Metodika: V průběhu 6 měsíců (únor 2010 - červenec 2010) ve 20 soukromých gynekologických centrech celé České republiky byly zaznamenávány všechny případy genitálních bradavic. Byly hodnoceny některé rizikové faktory, volba léčby a znalosti pacientek. 
Výsledky: V kohortě 70 980 žen bylo zjištěno 637 pacientek s genitálními bradavicemi. To odpovídá prevalenci 0,89%. nejčastějším rizikovým faktorem bylo s 37 % kouření cigaret. Hlavní léčebnou modalitou byla lokální aplikace podophylinu a chirurgické snesení. Závěr: Prevalence genitálních bradavic v naší studii ukazuje význam jejich prevence pravidly bezpečného sexu a očkováním proti HPV typu 6 a 11. 


Klíčová slova: genitální bradavice, epidemiologie, HPV vakcinace, podophylin

Úvod

Genitální bradavice (condylomata accuminata, genitální kondylomata, genital warts, fíčky) jsou benigní epiteliální nádory způsobené nízkorizikovými (LR, low risk) lidskými papilomaviry (HPV) nejčastěji typu 6 nebo 11. Jsou poměrně vysoce infekční. Vznikají již několik měsíců po infekci, jejich léčba lokální destrukcí je sice relativně snadná, ale tendence k rekurenci je vysoká. Samotná kondylomata ovlivňují významně sexualitu a sebehodnocení postiženého jedince. Časté návraty onemocnění jsou pro pacienty frustrující. 
Tyto viry také způsobují cervikální léze, které nemají potenciál maligního zvratu, ale vyžadují kontroly. Stejné typy HPV způsobují rovněž rekurentní respirační papilomatózu a polypy hlasivek.
V souvislosti se zavedením očkování proti HPV se objevila otázka přínosu očkování proti HPV typu 6 a 11 respektive otázka prevalence genitálních bradavic v České republice.

Soubor a metodika


Primárním cílem studie bylo zjistit prevalenci genitálních bradavic v populaci žen v České republice. Dále byly hodnoceny rizikové faktory pro výskyt kondylomat, znalosti pacientek o onemocnění, míra rekurence onemocnění a mapovány léčebné strategie. 
Studie probíhala ve 20 gynekologických ambulancích ve všech krajích České republiky s pokrytím velkých měst, středních měst i venkova. V období únor 2010 – července 2010 byl proveden záchyt pacientek. Do studie byly zařazeny všechny ženy, které navštívily gynekologickou ambulanci s aktuálním výskytem kondylomat ve věku od 15 do 50 let. V následném období únor 2010 – leden 2011 byl sledován počet kontrolních návštěv u gynekologa a případné přetrvávání genitálních bradavic.

Výsledky


Celkem bylo zařazeno 637 pacientek, v jednotlivých centrech to bylo 0 – 198 pacientek s mediánem 20 pacientek a průměrem 32 pacientek (Graf 1).
Průměrný počet pacientek v centru byl ve sledovaném šestiměsíčním období 3549 (medián 1966). Vzhledem k průměrnému počtu dvou návštěv na pacientku bylo provedeno 7177 (medián 4410) vyšetření. Celkem tedy bylo vyšetřeno 70 980 pacientek. Zjištěná prevalence kondylomat byla 0,89 %. Nejčastěji se kondylomata vyskytovala ve věkové skupině 21 – 25 let (Tab 1).
U 17% pacientek byla zjištěn stav oslabení imunity (Tab 2). Kouření cigaret udávalo 37% žen. 
Z postižených 637 pacientek, jich 95% (606) nebylo očkováno proti HPV – z nich 91% vědělo o možnosti takového očkování. Ze zbylých 31 pacientek bylo v minulosti 58% žen očkováno bivalentní vakcínou proti HPV, 35% kvadrivalentní a 6% neví jaký typ vakcíny byl u nich aplikován. 
V anamnéze 227 žen (36%) bylo ošetření cervikální léze a to v 88% excizní technikou. Průměrný věk těchto žen byl 35 let. U 57% z nich se jednalo o CIN II, u 20% o CIN III a u 11% o CIN I. U části pacientek nebyl výsledek histologie zjištěn nebo byla jejich cervikální léze ošetřena destrukční technikou. 
U 292 (46%) pacientek byl již v anamnéze dřívější záznam o výskytu genitálních bradavic. Průměrný věk této podskupiny byl 31 let. Nejčastěji byly bradavice při předchozím výskytu ošetřeny chirurgickým snesením (29%), podophylinem (28%), podporou imunity hlívou ústřičnou (12%) a imiquimodem (7%). V 19% nebylo provedeno žádné ošetření. U 12% z těchto žen bylo již užito více léčebných metod.
Převážná většina (73%) pacientek chápe genitální bradavice jako pohlavně přenosnou nemoc. O výskytu genitálních bradavic u svého sexuálního partnera neví 74% pacientek, 11% udává výskyt v minulosti a 7% v současnosti. 
V léčbě aktuálního výsevu bradavic byl ve 48% zvolen podophylin, ve 20 % chirurgické snesení, v 10 % nebyla provedená žádná léčba, v 9% byla užita kyselina trichloroctová a v 6% byla užita hlíva ústřičná.
Zaznamenány byly všechny kontroly těchto pacientek v následném období únor 2010 – leden 2011. Celkem bylo zaznamenáno 1494 kontrol, průměrně 2,5 kontroly na pacientku. Žádnou další kontrolu nevyhledalo 7% pacientek. Z 595 pacientek, které přišli na první kontrolu po léčbě, jich 346 (59%) mělo pokračující výsev kondylomat. Na druhou kontrolu přišlo 368 pacientek, z nich 296 (80%) stále trpělo kondylomaty. Třetí kontrolu absolvovalo 206 pacientek, z nichž 177 (85%) opět mělo kondylomata (Graf 2, Graf 3). S přetrvávajícími problémy se zkracovala doba mezi jednotlivými návštěvami (Tab 3).

Diskuse


Námi zjištěná prevalence genitálních kondylomat 0,89% je obdobná obecně udávané prevalenci 1%, která se opírá o údaje z USA [9]. Trend nárůstu potvrzuje o 10 let starší publikace z roku 1987, které uvádí obecnou incidenci genitálních bradavic 0,1% a incidenci u mladých jedinců 0,5% [7]. 
Multicentrická španělská studie dospěla v roce 2005 k významně nižší prevalenci 182 případů na 100 000 obyvatel ve věku 14 – 64 let (203 u mužů a 162 u žen). Po vyloučení rekurentních a perzistentních případů byla stanovena incidence na 118 / 100 000 (100 pro ženy). Této prevalenci odpovídá 56 446 případů za rok, což při průměrné ceně léčby 833 Euro, znamená roční náklady 47 miliónů Euro. Průměrný počet kontrol byl 3,8. Nejčastěji byl v léčbě použit imiquimod v 47% a kryoterapie v 44,1% [1]. Pro srovnání incidence karcinomu hrdla děložního se ve Španělsku pohybuje od 3,4 / 100 000 v zemědělských oblastech do 9,03 / 100 000 v městských oblastech dle studie AFRODITA [2].
Náklady na léčbu genitálních bradavic v Irsku jsou méně než poloviční – 335 Euro na případ (300 Euro u mužů a 366 u žen) [3].
Multicentrická studie provedená v roce 2009 v Hong Kongu zjistila incidenci genitálních bradavic 203 / 100 000 (292 pro muže a 125 pro ženy) a prevalenci 0,94% v dospělé populaci [10].
V Evropě dochází k nárůstu prevalence genitálních bradavic [5], ve Velké Británii se mezi roky 1996 a 2004 zvýšila o 25% [14]. Britská data potvrzují nejen nezanedbatelnou cenu léčby genitálních bradavic, ale i jejich negativní vliv na kvalitu života [15].
V Anglii ročně zachytí praktičtí lékaři 80 531 (157 / 100 000) nových a 68 259 (133 / 100 000) rekurentních případů genitálních bradavic. Při průměrné ceně léčby 113 Liber tak za 148 790 (289 / 100 000) utratí ročně 16,8 miliónu Liber [4]. 
Německá multicentrická studie zjistila incidenci kondylomat u žen ve věku 14 - 50 let 113,7 / 100 000 pro nové případy a 34,7 / 100 000 pro případy rekurentní. Vyšší výskyt nových případů vykazovala skupina žen ve věku 14 - 25 let (171 / 100 000), rekurentními případy nejvíce trpěly ženy ve věku 26 – 45 roků (53,1 / 100 000). Přímé náklady na jednu pacientku s novým výskytem kondylomat byly stanoveny na 378 Euro, na rekurentní případy 1142 Euro [6]
Multicentrická turecká studie na základě údajů od 4 013 084 pacientek s 5511 případy genitálních bradavic udává u žen ve věku 30 – 65 let roční prevalenci 154 / 100 000 a po odečtení 15 – 37% rekurencí roční incidenci 97 – 131 / 100 000 s velkými mezioblastními rozdíly [11]. 
Slovinci [8] zvolili metodiku dotazování na anamnézu genitálních bradavic v souboru 752 mužů a 842 žen. Anamnézu genitálních bradavic uvedlo 0,3% mužů a 0,4% žen ve věku 18 - 49 let. U žen, které uvedly více jak 10 sexuálních parterů bylo riziko bradavic 7,2 krát vyšší než u žen s méně partnery. 
Dle údajů Syrjänena [13] je ve Finsku zaznamenáno ročně kolem 12,5 – 13 tisíc všech lézí způsobených HPV 6 a 11 při 5,3 miliónu obyvatel. Tedy incidence odhadem 250 / 100 000.
Přestože genitální bradavice považujeme primárně za pohlavně přenosnou nemoc, mohou se vyskytovat i u dětí. Samozřejmě vždy vzbudí podezření na pohlavní zneužívání. Nicméně se může jednat i jen o porušování hygienických návyků. V souboru 25 dívek a 13 hochů ve věku 1 – 11 let prokázal Stefanaki [12] pouze jeden případ pohlavního zneužívání. 
Prevalence genitálních bradavic kolísá od 0,1 po 1,0 %. Námi zjištěná prevalence se pohybuje při horní hranici. Naše i citované studie potvrzují poměrně vysokou míru perzistujících a rekurentních případů. V britské studii, jejíž data byla natolik silná, že vedla k změně očkovací strategie ve Velké Británii ve smyslu přechodu z bivalentní na kvadrivalentní vakcínu, činí tyto případy více jak třetinu celkové prevalence. 
Z postižených pacientek bylo 5% očkováno proti HPV. Toto číslo je velmi malé pro statistické hodnocení. Výskyt bradavic nepřekvapí u žen očkovaných bivalentní vakcínou. U žen očkovaných kvadrivalentní vakcínou (10 žen) si výskyt vysvětlujeme infekcí získanou před očkováním. Poměr použitého typu vakcíny ve vzorku žen s kondylomaty je přesně opačný než v populaci České republiky, kde více jak 70% z očkovaných žen zvolilo kvadrivalentní vakcínu. V ambulancích, kde sledování probíhalo, dosahuje preference kvadrivalentní vakcíny více jak 95%.

Závěr


Naše studie zjistila prevalenci genitálních bradavic na úrovni 0,89% v populaci žen ve věku 15 - 50 let. Ve více jak 40 procentech se jednalo o rekurentní výsev. Ve shodě s publikovanými daty ze zahraničí prokazujeme, že se jedná o významný zdravotní problém, který si vyžaduje náklady zdravotního systému. Získaná data podporují naše přesvědčení, že problematika genitálních bradavic má být zohledněna při volbě vakcíny proti HPV.

Literatura


1. Castellsagué, X., Cohet, C., Puky-Tintoré, LM. et al. Epidemiology ad cost of treatment of genital warts in Spain. E J Publ Health 2008, 19, 1, p. 106-16
2. de Sanjose, S., Cortes, X., Mendez, C. et al. Age at sexual initiation and numer of sexual partners in the female Spanish population. E J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008, 140, p. 234-40
3. Dee, A., Howell, F., O´Connor, C. et al. Determining the cost of genital warts: a study from Ireland. Sex Transm Infect 2009, 85 (5), p. 402-3
4. Desai, S., Wetten, SC., Peters, L. et al. Genital warts and cost of care in England. Sex Transm Infect 2011, 87 (6), p. 464 – 8
5. Fenton, KA., Lowndes, CM. Recent trends in the epidemiology of STI in the European Union. Sex Trans Infect 2004, 80, p. 255-63
6. Hillemans, P., Breugelmans, JG., Geiseking, F. et al. Estimation of the incidence of genital warts an the cost of illness in Germany: a cross-sectional study. BMC Infect Dis 2008, 8, p. 76-9
7. Chuang, TY. Condylomata acuminata. An epidemiologic view. J Am Acad Dermatol 1987, 16(2), p. 376-84
8. Klavs, I., Grgič-Vitek, M. The burden of genital warts in Slovenia: results from a national probability sample survey. Eurosurveillance 2008, 13, 45, p. 19032-5
9. Koutsky, L. Epidemiology of genital human papillomavirus infekcion. Am J Med 1997, 102, p. 3-8
10. Lin, C., Lau, JTF., Ho, K.M. et al. Incidence of genital warts among the Hong Kong general adult population. BMC Infect Diseases 2010, 10, p. 272-7
11. Ozgul, N., Tuncer, M., Abacioglu, M., Gultekin, M. Estimating prevalence of genital warts in Turkey. Asian Pac J Cancer Prev. 2011, 12 (9), p. 2397-400
12. Stefanaki, C., Barkas, G., Valari, M. et al. Condylomata acuminata in children. Pediatr Infect Dis J 2011, Dec 23, Epub ahead of print
13. Syrjänen, KJ. Annual disease burden due to HPV 6 and 11 infections in Findland. Scand Inf Dis Suppl 2009, 107, p. 3-32
14. UK Collaborative Group for HIV and STI Surveillance. A complex picture: HIV and other STI in the United Kingdom. www.hpa.org.uk/web/HPAweb_C
15. Woodhall, SC., Jit, M., Cai, C. et al. Cost of treatment and QALY´s lost due to genital warts: data from the economic evaluation of HPV vaccines in the United Kingdom. Sex Transm Dis 2009, 36 (8), p. 515-21

Graf 1 Výskyt kondylomat v jednotlivých ambulancích

Graf 2 Kontrolní návštěvy pacientek

Graf 3 Výskyt kondylomat při kontrolních návštěvách (% z původního počtu případů)

Tabulka 1: Věkové rozložení souboru

Věk

% souboru

15 - 20

13

21 - 25

25

26 - 30

20

31 - 35

15

36 - 40

13

41 - 45

9

46 - 50

5

Tabulka 2: Imunitní stav pacientek

% souboru

Bez patrného oslabení

83

Stavy oslabení imunity

17

Těhotenství

7

Kortikoterapie

2

Diabetes mellitus

1

Léčba cytostatiky

0,6

Jiné příčiny oslabení imunity

8

Tabulka 3: Počet dnů mezi návštěvami

Počet dnů, který uplynul od předcházející kontroly

1. kontrola

2. kontrola

3. kontrola

4. kontrola

5. kontrola

6. kontrola

7. kontrola

8. kontrola

9. kontrola

10. kontrola

průměr

91

31

26

20

21

10

9

10

10

14

medián

34

19

18

14

7

4

4

5

7

8

n

595

366

206

91

46

29

28

24

23

22