Úvod
Léčba condylomata acuminata v ČR, Doporučený léčebný postup České akademie dermatovenerologie

Léčba condylomata acuminata v ČR, Doporučený léčebný postup České akademie dermatovenerologie

OBECNÁ DOPORUČENÍ

Odebrání kvalitní venerologické anamnézy k vyloučení dalších sexuálně přenosných nemocí, případně odběr sérologie syfilis a krevních testů na HIV.
Vyšetřování a léčba sexuálních partnerů, kteří jsou bez klinických obtíží, vzhledem k nemocnému, není nutná, protože jejich role při reinfekcích je minimální a většina z nich má subklinickou infekci HPV.
Žádná z léčebných metod není 100% účinná, proto některá pracoviště zahajují terapii kombinací metod. Při volbě léčebné metody by kromě našich zkušeností měla být zohledněna lokalizace a velikost postižené plochy, v neposlední řadě také compliance a přání pacienta.
Pacient by v průběhu terapie a tři měsíce po prodělané terapii měl mít pouze chráněný pohlavní styk, traumatizovaný epitel je ideální cestou k reinfekci.
Sledování po léčbě. Pacient má být poučen, aby sledoval případnou recidivu projevů zejména během následujících tří měsíců. Za tři měsíce po ukončení léčby by měl absolvovat kontrolní vyšetření. Ženy by měly být sledovány gynekologem, který bude pravidelně provádět kolposkopické vyšetření a cytologii děložního hrdla.

TERAPIE CoA VNĚJŠÍHO GENITÁLU, POKUD PACIENT PREFERUJE DOMÁCÍ TERAPII
Podophyllotoxin 0,15% krém:
pacient si aplikuje krém na projevy 2krát denně po tři dny, poté čtyři dny vynechá; pacient má být poučen, že pokud po sedmi dnech kondylomata přetrvávají, má kúru zopakovat do maximálního počtu čtyř cyklů. Pokud potíže nadále přetrvávají, měla by následovat kontrola lékařem.
Imiquimod 5% krém: aplikace krému na projevy 3krát týdně na noc po maximální dobu 16 týdnů; pacienta poučíme, že ošetřovaná plocha by se měla 6-10 hodin po aplikaci omýt. U 2/3 pacientů zmizí projevy do 10. týdne terapie.
Synekatechiny 10% mast (Veregen 10% mast): tento přípravek je novinkou na českém trhu a k dispozici bude na počátku 2014. Jedná se o výtažek z listů zeleného čaje (sinekatechniny), který má protizánětlivé, protivirové, antiprofilerativní a antioxidační účinky. Je indikován pouze k léčbě extragenitálních bradavic. Účinnost přípravku se pohybuje dle provedených studií kolem 53% s udávaným rizikem rekurence mezi 4-6%.

TERAPIE CoA VNĚJŠÍHO GENITÁLU, POKUD PACIENT PREFERUJE TERAPII APLIKOVANOU LÉKAŘEM
Kryoterapie:
kryoterapie tekutým dusíkem na vatové štětičce nebo kryokauterem, délka aplikace závisí na lokalizaci a velikosti projevů.
10-25% podophyllin tinktura: roztok naneseme na projevy a necháme zaschnout, po 1-6 hodinách je nutné kůži omýt a předejít tak na iritaci kůže, léčbu můžeme opakovat po týdnu. Vzhledem k systémové toxicitě by dávka neměla překročit 0,5ml a ošetřovaná plocha by neměla být větší než 10cm2.
Laserové metody: vhodné pro vysokou účinnost, nicméně ne všude jsou dostupné; kde je dostupný CO2 laser, je metodou volby u lézí perianálních a vulvy.
Chirurgické metody: zákrok se může provádět v lokální anestezii a k odstranění projevů můžeme využít abraze ostrou lžičkou nebo u větších CoA excize skalpelem. Záleží dle zvyklosti lékaře a pracoviště.
80-90% kyselina trichloroctová: aplikujeme ji vatovou štětičkou přímo na projevy, v případě výrazného pálení nebo při aplikaci excesivního množství kyseliny můžeme postiženou oblast omýt mýdlem, případně lze užít k neutralizaci bikarbonát sodný, terapii lze po týdnu opakovat.

TERAPIE VAGINÁLNÍ CoA
Pacientka by vždy měla být raději odeslána na specializované gynekologické pracoviště, k vyloučení high-grade léze.
1. volba – terapie CO2 laserem
2. volba – kryoterapie tekutým dusíkem:
kryokauter by se neměl používat, aby nedošlo k perforaci vaginální stěny a vytvoření píštěle.
3. volba – 89-90% kyselina trichloroctová

TERAPIE CoA NA CERVIXU
Před zahájením terapie bychom vždy měli odebrat biopsii, k vyloučení high-grade SIL (CIN II-III), a proto bychom měli pacientku raději odeslat na specializované gynekologické pracoviště k provedení expertního kolposkopického vyšetření a biopsie. Poraněním cervixu při biopsii často nastartujeme lokální imunitní odpověď organismu, která vede následně k regresi projevů CoA. Pokud se jedná pouze o low-grade SIL (CoA, CIN I), je vhodné vyčkat s kontrolou za půl roku, zda CoA spontánně neregredují, abychom zbytečně nezkracovali délku děložního hrdla.
1. volba – LETZ (LEEP) – ablace tkáně vysokofrekvenční elektrokličkou
2. volba – laserová vaporizace – ablace
3. volba – mělká konizace skalpelem

TERAPIE CoA URETRÁLNÍHO ÚSTÍ A URETRY
Terapii bychom raději měli svěřit do rukou urologa-specialisty, který má s léčbou zkušenosti. Léčba v této lokalizaci je náročná a hrozí zde velké riziko poškození močové trubice s následnými strikturami. Léčba kondylomat uretrálního ústí je stejná jako terapie CoA vnějšího genitálu, nicméně musíme dbát zvýšené opatrnosti. Při uretrální lokalizaci jsou metodou volby laserové metody, které lze využít při cystoskopii, dále se provádí elektrokauterizace kličkou. Pokud má terapie špatné výsledky, následuje chirurgický zákrok, při kterém je někdy nutné provést rekonstrukční plastiku uretry.

TERAPIE ANÁLNÍCH CoA
Léčbu je vhodné svěřit specialistovi se zkušenostmi s touto terapií, neboť mnoho pacientů s análními kondylomaty má CoA i v rektu; proto bychom měli vždy vyloučit postižení rektální sliznice, pacienta vyšetřit digitálně per rektum, případně provést anoskopii.
1. volba – kryoterapie tekutým dusíkem
2. volba – 80-90% kyselina trichloroctová
v případě excesivního postižení: chirurgické odstranění.

TERAPIE CoA V TĚHOTENSTVÍ
Podophyllin a podophyllotoxin
jsou v těhotenství kontraindikovány. Imiquimid není výrobcem doporučován pro nedostatek klinických dat i přesto, že jeho teratogenita nebyla prokázána. Zbylé metody lze užít dle lokalizace projevů.
1. volba – CO2 laser – vaporizace ablace – lze do 30. týdne těhotenství
2. volba – 80-90% kyselina trichloroctová
3. volba – chirurgické metody

TERAPIE CoA U IMUNOKOMPROMITOVANÝCH (HIV) PACIENTŮ
Měli bychom odeslat vzorek odebírané tkáně na histologii, k vyloučení high-grade léze. Výběr metody dle lokalizace stejně jako u imunokompetentní populace, raději terapii zahajujeme rovnou kombinací více metod – vzhledem k očekávanému menšímu účinku terapie a vyššímu riziku rekurencí. Proto je vhodné před zahájením léčby konzultovat ošetřující imunology či jiné specialisty kontrolující imunosupresivní léčbu. Je nutné pečlivé sledování pacienta s pravidelnými kontrolami.

TERAPIE CoA U DĚTÍ
Vždy bychom měli vyloučit sexuální zneužívání dítěte. U dětských pacientů lze vyčkat, zda nedojde ke spontánní regresi projevů. Léčba by měla být zahájena v případě, že se CoA dále šíří, způsobují klinické obtíže nebo pokud trvají déle než dva roky. Vzhledem k zákazu klinických studií u dětí pod 12 let neexistují relevantní data, tudíž nevíme, která metoda léčby je nejúčinnější – proto musíme ke každému pacientovi přistupovat individuálně. U malých lézí u dětí bychom pro minimum nežádoucích účinků měli primárně volit terapii tekutým dusíkem. K chirurgickým a laserovým metodám bychom měli přistupovat, pokud nelze využít konzervativní metody.
1. volba – chirurgické a laserové metody
2. volba – kryoterapie tekutým dusíkem
3. volba – imiquimod 5% krém (u dětí nad 12 let)

TERAPIE REKURENTNÍCH CoA
Patří k nejsvízelnějším případům v dermatovenerologické praxi, neboť v některých případech mohou CoA recidivovat i po aplikaci velkého počtu léčebných modalit, obzvláště u imunokompromitovaných pacientů.
Na našem pracovišti (Deramtovenerologická klinika, Nemocnice na Bulovce v Praze) těmto pacientům doporučujeme vakcinaci kvadrivalentní vakcínou v očkovacím schématu 0., 2. a 6. měsíc, neboť se zdá, že vytvořením zvýšené buněčné imunity proti HPV infekci snížíme počet rekurencí a zabráníme vzniku nových projevů, v ještě neinfikovaných lokalizacích.