Terapie

Epiteliální buněčné změny na děložním čípku, odpovídající nynějšímu pojmu CIN3, popsal Sir John Williams před 125 lety (1886 Harveian Lectures, Londýn) jako počáteční formu karcinomu. Od počátku 20. století bylo stále více zřejmé, že tyto změny nejsou známkami raného karcinomu, ale jehoprekurzory. Karcinom cervixu byl druhou nejčastější malignitou žen v USA a od poloviny 20. století se podařilo díky screeningu, následné diagnostice a léčbě snížit jeho incidenci o 75 %, takže nyní je v pořadí až desátou malignitou ženské populace.

Dlouho však přetrvávala neznalost o biologické povaze vývoje cervikálních lézí a nebyly známy minimálně traumatizující další vyšetřovací postupy následné diagnostiky pro ženy s abnormálními cytologickými nálezy. Koss popsal koilocyt v roce 1955, ale asociace této morfologické změny s infekcí HPV je až výsledkem morfologických korelací (Meisels a Fortin, 1976) a po objevu molekulárně biologickém (zur Hausen, důkazy 1976 a 1981) primární etiologickou roli virů HPV v patogenetickém řetězci až k realizaci karcinomu vyhlásila Mezinárodní agentura IARC až r. 1995.

Moderní doba ambulantní diagnostiky popularizací kolposkopie a zavedení kryochirurgie začíná kolem r. 1960, laseru r.1970 a elektrochirurgické kličky r. 1990. Obecný záměr stále platí: eradikací prekurzorů zabránit realizaci invazivní neoplazie, nyní však ještě i indukce imunitní odezvy, která zabrání recidivě nebo progresi.

Teprve nyní však víme, že pravými prekurzory karcinomu děložního hrdla jsou léze CIN2/3 a je to vyjádřeno i v konsenzu expertů USA od r. 2002, v EU od r. 2004, v České republice od r. 2008. Změnil se přístup dle zásad medicíny založené na důkazech v souladu s poznáním, že efektivita léčby je přímo úměrná imunitní odezvě pacientky k zábraně rekurencí a je na této odezvě zcela závislá. Ženy s narušenou imunitní reaktivitou mají častěji rekurence po jakékoli modalitě léčby.

Záměrem dostupných léčebných postupů není jen zničit všechny epiteliální buňky s inherentní neoplastickou transformací, ale indukovat kaskády dějů imunitního dozoru, který recidivě do budoucna zabrání [23].

Imunitní odezva je v prvé instanci buněčné povahy (třebaže humorální odezva je pravděpodobně důležitá v iniciální prevenci). Znázorňuje ji populace lymfocytů: v podložním stromatu normálního cervixu převažují B lymfocyty, jež tvoří bariéru prvé linie obrany proti infekci. V cervixu ženy s CIN3 jsou B lymfocyty v menšině, byly vytěsněny přirozenými zabíječi NKC a cytotoxickými T lymfocyty, dominujícími lokální buněčné reakci.

U běžných infekcí je cizí antigen rychle rozpoznán, během jednoho až dvou dnů dojde k aktivaci antigen prezentujících buněk a lokálnímu výlevu cytokinů.

Ale infekce viry HPV je zvláštní povahy, rozpoznání virů HPV je mnohem pozdější (a individuálně velmi různé) a odezva ve srovnání s jinými virovými infekcemi opožděná.

Viry totiž neprocházejí bazální membránou epitelu: infikují bazální buňky a pronikají do nich na způsob injekčních vpichů se svlékáním proteinového pláště.

Vegetativní amplifikace není spojena s prezentací virových antigenů na povrchu diferencujících se keratinocytů a virové částice (viriony) jsou kompletovány až v horních vrstvách vyzrálejších keratinocytů. Z odlučovaných umírajících epitelií se vylučují infekční částice. Virus nezpůsobí cytolýzu, provází celý cyklus buněčného zrání a neskýtá imunitnímu dozoru příležitost k identifikaci.

Nedochází k zánětu – chybějí zánětlivé cytokiny (interleukin a interferon). Virových genů je málo a jsou lokusy, jež rozpoznání blokují.

E6 a E7 interferují s histokompatibilním komplexem MHC třídy I a dokáží potlačit jak signál interferonu, tak tumor - supresorový blok genu retinoblastomu pRb. Onkoprotein E6 potlačuje i hlavní antionkogenní metabolickou dráhu p53, která brání akumulaci mutací, z nichž může vznikat karcinom. Langerhansovy buňky jsou v epitelu jen sporadicky rozptýleny.

Poznání této zvláštnosti virů HPV, která jim umožňuje obcházet imunitní odezvu, je zásadní pro volbu optimální léčby lézí HPV indukovaných. Každý způsob léčby, který vyústí v lýzu buněk infikovaných HPV zvětší příležitost k rozpoznání přítomnosti HPV a iniciuje lokální imunitní odezvu pomocí HPV specifických CD4+ a CD8+ buněk.

Třebaže destrukční metody způsobí větší odúmrť HPV infikovaných buněk než techniky excizní a exponují je mikrofágům a mononukleárům (které imunitní rozpoznávání začínají), clearance virů i virových lézí je obdobná, takže rozdíl není klinicky důležitý.

Patrně jakákoli modalita léčby CIN zůstaví dostatečný počet usmrcených HPV genomů, aby započalo imunitní rozeznávání. Pokud k němu po léčbě nedošlo, dojde pravděpodobně k recidivě.

Karcinom děložního cervixu nevznikne bez dlouhodobé perzistence HPV [12]. Asi 10 až 20 % pacientek léčených pro CIN má perzistenci nebo rekurenci infekce, prokazující neschopnost vytěsnit zbývající HPV DNA-paměťový princip virů.

Může být, že v této skupině jsou ženy se sníženou imunokompetencí k HPV, jež je genetická nebo získaná z neznámé příčiny.

Léčebné postupy pro CIN uvádíme v krátkém přehledu:

Destrukce

Chemické modality destrukce

Chemické modality destrukce (tzv. chemochirurgie) zahrnují především

trichloroctovou kyselinu

5-fluorouracil

interferon

Trichloroctová kyselina

Trichloroctová kyselina (TCA), která byla někdy používána pro léze LSIL a pro změny v okrscích vyzrálého dlaždicového epitelu mimo transformační zónu a také pro léčbu žen gravidních, patří již jen historii.

Giacomini, 1995, popsal soubor 49 žen s cytologicky definovanými SIL, biopticky ověřenými 17 HSIL typu CIN2/3. TCA byla aplikována v případech ekto- i endocer­vikálních lézí vatovým smotkem na špejli, smočeným ve 100 ml roztoku 65 g TCA v 70% ethanolu, ochlazeném na –4 °C (lékař nosíval ochrannou masku). Léčebná aplikace se prováděla 1× týdně po 5 týdnů. Od třetí aplikace nebo při dalších došlo k peelingu tkáně TZ patrném při stírání aplikátorem, v endocervixu krouživým pohybem. Zde také docházelo (u lézí CIS) k mírnému krvácení. V jediném případě po třetím sezení pacientka odmítla další léčbu, kterou pak vyhledala jinde. Cytologické kontroly započaly za 15–20 dní po aplikacích TCA, pak za 1–2 měsíce, posléze každých 4–6 měsíců v průběhu 2 let. Kompletní remise bylo dosaženo u 21 ze 31 případů LSIL po jediném cyklu a ve všech 17 případech HSIL. Nebyly již žádné cytologické abnormality do 39 měsíců. K recidivě došlo u 2 žen.

Metodu autor preferuje, protože ničí jen epitel, zvláště nekeratinizující, a nedochází pak k jizvení čípku a hrdla.

Konsenzus expertů ČR tuto metodu nezmiňuje, protože lokální aplikace může zanechat nedotčené buňky CIN v hloubi žlázových krypt s rizikem perzistence a progrese.

5-fluorouracil

5-fluorouracil (5-FU) ruší syntézu DNA i RNA. Byl v osmdesátých letech 20. stol. hojně používán k léčbě VAIN a kondylomů. Předpokládalo se, že jeho přídatným účinkem bude i eradikace CIN1. Třebaže pozitivní účinek byl popsán, léčba byla opuštěna pro občasný výskyt torpidních ulcerací ve vagině a v introitu, často s průvodní akutní i chronickou bolestivostí. V denudovaných oblastech se nezřídka vyskytla ložiska implantované vaginální adenózy a byly popsány i dva případy světlobuněčného adenokarcinomu.

Jedinou oblastí použití 5-FU jsou rekurence CIN po léčbě žen HIV pozitivních: inzerce 2 g krému 2× týdně po ošetření excizí nebo destrukcí (s ochranou exteriéru vulvy např. zinkovou pastou) významně prodloužila interval k recidivě ve srovnání se skupinou takto následně neošetřovaných [4].

Interferon

Byla prověřována léčba interferonem alfa lidských leukocytů (IFN), neboť má topický antivirový účinek. Aplikovaly se 3 miliony IU/d do bezprostředního okolí a také přímo do lézí, ověřených PCR reakcí jako HPV 16 a 18, třikrát týdně po tři po sobě jdoucí týdny. Pacientky měly většinou v prvém týdnu mírné příznaky banální „chřipky" od 2 do 6 hodin po aplikaci, jež bylo možné zvládnout paracetamolem, s nepatrným zvýšením hladiny transamináz.

U většiny pacientek (16 ze 20) byla po půl roce konstatována částečná cytologická zlepšení, po 12 měsících zhojení u 80 % (což bylo u lézí CIN1/2 možno očekávat i spontánně). Léčba neměla žádný vliv na pozitivitu testu HPV [5].

Fyzikální metody destrukce tkání

Principy kauterizace, použití horka, znali již staří Egypťané kolem roku 3000 př. n. l. Od té doby byly vyvinuty jen více sofistikované způsoby přenosu tepelné energie do lidských tkání. Všechna zařízení pracují v podstatě na stejném principu: předat přiměřenou energii tkáni, aby došlo k

tepelnému ohřevu

buněčné koagulaci

buněčné dezintegraci

vaporizaci a karbonizaci tkáně

Elektrokauterizace

Elektrokauterizace – horká kauterizace – je aplikací intenzivního ohřevu elektrodou z kovu (elektrochirurgickou jednotku vynalezli William Bovie a Harvey Cushing r. 1920) prostředky s nízkým elektrickým odporem: prosté pálení nebo desikace místa dotyku, kolem něho vzniká účinek horka na povrchu i v podložním stromatu. Hloubka sežehnutí závisí na trvání aplikace.

obrazek(1)

Elektrodiatermokoagulace

Elektrodiatermokoagulace místo toho vyžaduje vysokou frekvenci elektrochirurgické jednotky. Přímá aplikace elektrických proudů na tělo pacienta je přísně omezena v důsledku myokinetického dráždivého účinku na svalové a nervové buňky. Frekvence nad 250 kHz již myokinetická dráždění nevyvolávají.

V operativě děložního hrdla s vaginálním přístupem (a také v otevřené břišní chirurgii) postačímonopolární nástroj a není třeba jiných modalit, které jsou nutné v endoskopické chirurgii (při níž hrozí elektrochirurgické poranění mimo zorné pole endoskopické kamery). Ty eliminujebipolární elektrochirurgie s pokročilým vývojem bipolárních kleští, nůžek, plasmakinetické koagulace, harmonického ultrazvukového skalpelu, bipolární jehly a systému LigaSure.

Společným znakem všech moderních elektrochirurgických systémů a instrumentária je důraz na bezpečnost pacienta. Generátory mají vícenásobné bezpečnostní jištění.

Rozhodujícím faktorem zůstává adekvátní použití elektrochirurgie.

Kauterizace děložního cervixu

Kauterizaci děložního cervixu jako metodu ošetření popsal jako prvý Hunner roku 1906, dávno před objevem kolposkopie. Jeho indikací byla leukorea a povšiml si později, že by mohlo jít o prevenci karcinomu.

Ve 20. a 30. letech byla porůznu popisována elektrokauterizace jako metoda pro léčbu chronické cervicitis a cervikálních erozí. Záměrem léčby byla destrukce infikované nebo zanícené vaginální části cervixu se žlázkami (žlázovými kryptami) hlubokou a rozsáhlou kauterizací, po níž měla následovat reepitelizace dlaždicového epitelu. Výkon se prováděl v celkové anestezii, v rámci řádného operačního programu. Elektrochirurgická jednotka generuje výkon 40–45 W.

Obvyklou technikou (Chanen a Hollyock, 1960) byly hluboké radiální spáleniny (na způsob loukotí kola) cervixu vytvořené žhavicí jehlou s penetrací 5–7 milimetrů k likvidaci žlázek, do cervikálního kanálu, 2–3 mm laterálně od okrajů jodnegativní zóny.

Následovala dilatace a kyretáž hrdla i dutiny děložní a koagulace spodiny vzniklého kráteru kuličkovou elektrodou (ball). Komplikace byly minimální, a to včetně hodnocení následků pro budoucí fertilitu, léčebný efekt vyléčení na CIN1, 2, 3 byl 97,3 %. (Docházelo však ke vzniku jizev s důsledky pozdější prolongace porodu.)

Předpokládalo se tehdy, že chronická infekce je faktorem kancerizace, a mělo by se tak dosáhnout snížení výskytu invazivní rakoviny děložního čípku a hrdla.

Následné studie srovnání incidence specifické mortality k věku nepotvrdily podíl chronické infekce na kancerogenezi [8, 43].

V téže době se prováděly i superficiální kauterizační procedury, a to dotykem koncovky nástroje podobného pistoli, kovu s nízkým elektrickým odporem, s výstupní teplotou cca 800 °C, s požadovanou hloubkou zásahu 2–3 mm.

Indikací byly poporodní everze a symptomatická léčba chronické cervicitidy u žen s normální cytologií.

Výkon byl ambulantní, bez anestezie, bez odsávání. Kauterizace měla zajistit desikaci celé „eroze" a zasahovat i do endocervikálního kanálu. Efektivita těchto výkonů (včetně několikerého opakování) byla popisována různě, ale jedna ze studií, počínající rokem 1937, která trvala 38 let, prokazovala dramatickou redukci počtu případů CIS a invazivního karcinomu.

Metoda byla levná, jednoduchá a rychlá, obvykle bez krvácení, třebaže nikoli příjemná (dvě třetiny žen zákrok vnímaly bolestivě, některé s následným křečovitým svíráním v podbřišku), provázel ji pak fluor, mnohdy páchnoucí, někdy s prodlouženým hojením, stenózou hrdla a zejména s častým posunem skvamokolumnární junkce do hrdla (téměř u 25 %). Byla posuzována jako účinná k léčbě cervicitidy a k prevenci pozdějšího zhoubného bujení [45].

Významným technickým zlepšením byla vysokofrekvenční elektrodiatermokoagulace, jež dosáhla velké popularity také v naší zemi.

Tvůrci přístrojů se odůvodněně snažili dosáhnout co nejvyšší frekvence elektrického proudu, nejméně 250 kHz (hranice, od níž již nedochází k myokinetickému dráždění) s optimem okolo 460 kHz (0,46 MHz) směrem k myslitelnému maximu 3,8 MHz (hranice problémů s energií a ozářením v pásmech nad 4,0 MHz) [52, 53, 54, 55].

Pozn.: vysokofrekvenční proud se užívá i pro rozhlasové vysílání, proto býval označován jako „radiofrekvenční" a obor působnosti jako „radiochirurgie", doposud užívaný v marketingu některých prodejců, adekvátní označení je však vysokofrekvenční elektrochirurgie.

Součástmi elektrochirurgického souboru zvaného elektrokauter jsou pak elektrická operační jednotka (generátor VF proudu) a aplikátor (jehla, skalpel, kulová hlavice, klička), neutrální – zemnící – elektroda, spouštěcí mechanismus a přívodní síťový kabel.

Tkáň lze dotykem minimální plochy rozdělit, řezat. Větší ploška dotyku způsobuje koagulaci, povrchovou nebo hlubokou. V závislosti na intenzitě proudu dochází k vývinu tepla 800–1000 °C. Karbonizovaná, tj. zuhelnatělá tkáň (ale také hlavice aktivní elektrody, pokrytá karbonizovanou tkání) má téměř nulovou elektrickou vodivost a je nutný velký výkon k překonání této překážky (hrozí nečekaně velká destrukce tkáně).

Obvykle se v gynekologii užívá metoda monopolární s neutrální elektrodou z nerezového kovu nebo vodivé pryže či plastu. VF proud, jehož zdrojem je ovládací jednotka, je veden krátkým úsekem pacientova těla (obvykle od femorální nebo lumbosakrální krajiny) k malé povrchové aktivní elektrodě na tužkovém nástavci, jejž ovládá operatér. Moderní přístroje umožňují volbu zákroku (CUT, COAG, BLEND, kde microcoag – řez, koagulace, blend – směs obojího, mikrokoagulace), operatér volí i výkon (intenzitu proudu) a expozici dávkováním (tisknutím spouště).

Výstupní, aktivní elektroda mívá obvykle tvar kulové hlavice (v elektrochirurgii může mít i tvar destičky k dosažení hemostázy). Zpravidla se užíval dotyk tkáně, moderní přístroje umožňují ifulguraci v podobě jiskrových výbojů na krátkou vzdálenost spojenou s desikací, tj. rychlou dehydratací tkáně teplem [53, 55].

Problémem této metody bylo správné dávkování. Průnik větším mechanickým tlakem koncovky nebo dlouhou expozicí vedl do blízkosti větších cév a kontraproduktivnímu krvácení, následnému poškození podslizniční kapilární sítě, ke vzniku aglykogenizovaných ploch (jodnegativní zóny) a prozoplazie epitelu se vznikem leukoplakií nebo alespoň vzhledu máčené kůže (washed leather appearance).

Superficiální koagulace ponechávala neošetřené a následnou reepitelizací uzavřené hlubší části žlázových krypt s následným vznikem retenčních cyst (ovul) nebo dalším rozvojem CIN. Přiblížení destrukce k zevní brance nebo dokonce do endocervixu vedlo zpravidla ke vzniku stenózy zevní branky a distální části hrdla.

Všechny tyto důsledky jsou ještě dnes někdy patrné v klientele gynekologických ordinací [1, 4, 13].

Studená koagulace

Populární destrukční metodou byla studená koagulace (Semm, 1966) s výstupním teplem 120 °C na teflonové elektrodě, v trvání 3–5 min, původně určená k ošetření benigních lézí cervixu, s lokální anestezií. Nejsou téměř vedlejší účinky, ale dochází i k destrukci okolní tkáně a velmi intenzivnímu fluoru, což se podobá výsledkům diatermokoagulace. Byla hojně vyzkoušena pro léčbu lézí CIN.

O popularizaci metody se přičinil Duncan (1990) s výsledky: u 1661 pacientek vyšetřených za 6 měsíců měl 98% úspěch až do 14 let po léčbě (86 %). Poté však došlo i ke vzniku jednoho dlaždicového karcinomu, dvou mikroinvazivních karcinomů, jednoho CGIN, 63 CIN3, 19 CIN2+ a 19 CIN1 lézím. Nemožnost volit přesněji parametry léčby cervikálních lézí kauterizací je důvodem, proč se celosvětově upřednostňují excizní metody léčby CIN před destrukcí a v ČR je kauterizace vázána na provedení expertem kolposkopie [23].

Kryokauterizace

Kryokauterizace znamená přikládání ledu ke krvácivé nebo zanícené části těla. Prováděla se snad již v dávnověku, zcela jistě měla uplatnění ve válečném ranhojičství za napoleonských válek. Moderní vývoj umožnil až objev zkapalňování plynů a jejich dlouhodobého uchovávání, a produkce chladicích kapalin v prvé polovině 20. století.

Kryodestrukce je dosaženo impulzní stimulující povrchovou aplikací nízké teploty, blízké –100 °C a méně, v časovém úseku 2–3 min. Vynález patentoval Japonec Toshiro Yamaguchi a po něm němečtí i polští badatelé [16, 43]. Změna teploty mění kinetiku všech molekul a energetický stav ve zmražené tkáni: vícesložkové proteiny se rozdělí na jednotlivé části a pod bodem mrazu dochází k jejich nevratné denaturaci. Biologické membrány přecházejí z funkční fluidní fáze do nefunkční fáze gelové a voda krystalizuje v led. Nejprve v mezibuněčném prostoru, pak i v buňkách se vytváří led na matricích – nukleátorech.

S růstem krystalů ledu se extracelulární tekutina koncentruje a odsává vodu z nitra buněk. Snížení tělní teploty na 0 °C nikdy nepostačí k fázové změně tělní vody, tedy krystalizaci. Na úrovni tkáně vzniká „ice ball" jen kolem kryosondy (přičemž voda „vázaná" v hydratačních obalech molekul je odolnější vůči krystalizaci než voda „volná"). Na rozdíl od diatermokoagulace, požehání (sežehnutí) epiteliální tkáně, kryokauterizace děložního hrdla byla prvou metodou, jež byla bez výhrad přijata k ambulantnímu ošetření i pro léze s potenciálem k onkogenezi.

Využívá teplotní změny, jež provází expanzi oxidu dusného N2O (výstupní teplota je 89 °C), nebo přímý kontakt s tekutým dusíkem LN2 (výstupní teplota kolem –190 °C, v místě dotyku kovové sondy a tkáně nejméně –150 °C, v promrzlé přilehlé tkáni –20 °C). V dermatologii je pro druhou alternativu možno použít spreje, v gynekologii a onkologii i estetické medicíně se více používají kovové kryosondy – hlavice různých tvarů, k nimž je chladicí kapalina přiváděna v systému dvou souosých tubusů: tenčí trubicí z kontejneru (termoláhve) a je odsávána do tubusu většího průměru a pak do okolního vzduchu.

Nejúčinnější technikou s přístrojem pro expanzi N2O je zmražení–odtátí–nové zmražení (freeze–thaw–freeze, Creasman aj., 1984), kde každý impuls mrazu trvá 120 s.

Periferně od kryosondy vzniká koule ledu průměru cca 4 mm: nejprve dojde k vazokonstrikci s koagulační kaskádou, následně k vazodilataci a zvýšené permeabilitě malých cév. Rozsahletální zóny je dán velikostí ledové koule („ice ball").

Na okrajích ledové koule je izoterma 0 °C, letální zóna dosahuje cca 2 mm od koncovky, periferně je ve tkáni zóna zotavení (recovery zone). K bezpečné eradikaci 99 % postižených žlázových krypt by bylo třeba promražení do 7 mm průměru koule, ideálně 10 mm, přístrojem ale nelze dosáhnout více než 5 mm.

Po samovolném uvolnění sondy (nikoli tahem, což by vedlo k bolesti a krvácení) vzniká kráter (prohlubeň) s demarkační zónou normální tkáně periferně od otisku sondy cca 3 mm. Aplikace dezinficiencií nebo dokonce lokálních antibiotik je nejspíše neúčelná.

Výkon je zpravidla bezbolestný, asi 3 % pacientek vnímají křečovité svírání v podbřišku (výlev prostaglandinů), mohou mít (20 %) pocity přelévání horka a světloplachost, proto mají vstávat z vyšetřovacího křesla pomalu.

V prvých 24 hodinách je kráter hyperemický a erytematózní, dalších 24–48 h s edémem a tvorbou bully nebo vezikul, pak tkáň odumírá a eschara odpovídá hloubce promražení. Pacientky vnímají profuzní vodnatý fluor, pokusy jej zmenšit jsou vesměs neúčelné. Reepitelizace je asi u poloviny pacientek (47 %) dokončena za 6 týdnů, u dalších do tří měsíců.

Možnými, ale vzácnými závažnými komplikacemi jsou vazovagální epizody, cervikální stenóza, mukometra, infekce a krvácení. Nebyl prokázán nepříznivý vliv na pozdější graviditu.

Demarkační efekt

V průběhu kryoterapeutického výkonu narůstá ledový útvar. Jeho hranice je zřetelně bílá a odpovídá nulové izotermě (linii, na níž je teplota 0 °C), a nikoliv tedy izotermě nekrotizační (–25 °C), která je vždy posunuta centrálně. Zhruba lze předpokládat, že vzdálenost plochy nulové izotermy pod styčnou plochou koncovky v tkáni je situována asi ve 4/5 vzdálenosti viditelné ledové hranice na povrchu tkáně od okraje koncovky. Hloubka promrazení je tedy asi o 20 procent menší než šířka ledového lemu.

Kontraindikací pro kryokauterizaci je kryoglobulin­emie. V graviditě je možno použít kryokauterizaci jen na vnějším povrchu těla. Ke zlepšení kontaktu s povrchem kondylomu je žádoucí potření aktivní koncovky tenkou vrstvou ve vodě rozpustného lubrikačního gelu.

Nutno dbát, aby se nepromrazila neurovaskulární tkáň pod bází kondylomu, proto je třeba přimraženou koncovku jemně táhnout. Ošetření zpravidla přináší jen minimální diskomfort.

Upřílišněný mechanický tlak kryosondy může způsobit pooperační ulceraci, bolest a následnou depigmentaci. Menší kondylomy zpravidla odstraní jednorázové ošetření, úspěch závisí na použité technice, bývá 60–100 %.

Po kryokauterizaci probíhá obvyklá tkáňová reparace. Nekróza se demarkuje a pokrývá kráter příškvarem, pod nímž probíhá zánětlivá reakce. To je provázeno špiněním a zřetelným fluorem, obvykle charakteru průzračného hlenu a vodnaté tekutiny. Příškvar se počíná odlučovat za 10 dní, pak od periferie probíhá reepitelizace dlaždicovým vrstevnatým epitelem, pod ním tkáňová reparace.

Pacientka má obdržet doporučení se zápovědí koitu na 4 týdny, zápovědí menstruačních tamponů, intenzivního cvičení a také popis průvodních jevů:

vodnatého výtoku nejméně 3 týdny, vyžadujícího užití vložek

slabého špinění v době odlučování příškvaru (abnormální by bylo krvácení silnější než obvyklá menstruace)

různé zbarvení výtoku může znamenat infekci, vyžaduje léčbu [1, 4, 15]

Nejobtížnější je vodnatý fluor, krvácení jen vzácně.

Cervix se hojí dobře s charakteristickým jemným radiálním zvrásněním, ale hranice epitelů bývá pak většinou zatažena do endocervixu, což je signifikantní nevýhodou pro následný dispenzární dohled (cytologické odběry a kolposkopii).

Léčebný úspěch závisí spíše na rozsahu původní léze a méně na jejím definovaném stupni.

Na rozhraní 80. a 90. let upadla obliba kryokauterizace ve prospěch laseru a pak LLETZ (LEEP), nyní opět nabývá na vážnosti kvůli nesporné bezpečnosti pro pacientku. Úspěch léčby všech CIN dosahuje 86–91,6 %, je tedy srovnatelný s oběma pozdějšími technikami.

Kryokauterizace destruuje tkáň do hloubky 4–5 mm, nikoli hlouběji (kvůli teplotě v cévách, což je však i zárukou bezpečnosti). To postačí pro léčbu lézí, které postihují i žlázové krypty, ale většina autorů ji nedoporučuje pro léčbu lézí CIN3.

Podmínkou je však, aby léze nezasahovala do kanálu cervikálního hlouběji než 5 mm, a je nutno mít na zřeteli, že léze lokalizované na místech 3 a 9 mají lepší cévní zásobení, jsou proto více zahřívány. Jinými příčinami event. neúspěchu by bylo nedostatečné promražení a nízký tlak plynu (LN2 nebo N2O).

Také kryokauterizace byla nadužívána. V cervikovaginálním screeningu a v kolposkopii se setkáváme běžně s některými pozdními důsledky dávno zhojené kryodestrukce. Proto je žádoucí údaj o dříve provedené kryokauterizaci na průvodce screeningového cytologického vyšetření.

Například v letech 1978–1987 provedeno 2620 kryokauterizací k ošetření benigních lézí při –150 °C, vždy 4 min v jednofázovém výkonu, kde 612 žen mělo IUD. 61 žen mělo rané komplikace – krvácení, u 3 žen ze striktury hrdla (muko- resp. hematometra), 11 zánět (2,3 %). Soubor byl sledován po 4 roky (94 % ošetřených).

Mezi jevy rané epitelizace (za 6–10 týdnů) náleží varianty

1. úplná a dokončená epitelizace, někdy s jemným vrásněním

2. hustá a vulnerabilní jemná cévní síťovina – erytém

3. radiálně se sbíhající kapiláry na bělavém podkladu

4. prosvítání bílého stromatu v hrdle a okolí zevní branky

5. hrbečky nebo souvislý val přechodné proliferace

6. nedostatečná epitelizace se zbytky nekrotického povlaku a spodinou žlutavého koloritu v terénu difuzní nebo ložiskové cervikokolpitidy (jen po 6, nikoli až po 10 týdnech)

Pozdní, výsledné stavy (po 8–10 měsících – 2213 žen):

1. dokonalé zhojení u 1862 žen, kde u 12 % pokračovala dlaždicobuněčná metaplazie v hrdle

2. stenóza zevní branky a hrdla

3. blebsy či proužky zevní endometriózy nebo eroze na zánětlivě kongestivním stromatu

4. nedostatečné vyzrávání v podobě aglykogenní jodnegativní zóny, popř. žíhání (které nazval Mendl slizniční dystrofií). Cytologicky i histologicky byla prokázána v těchto případech parakeratóza

5. prozoplazie dlaždicového epitelu, přezrávání se vznikem keratózy; leukoplakie nápadná zvláště v místě embryogenetické linie, splynutí párového orgánu na č. 6 a 12

6. opětovné papilomatózní léze v místech původního ošetření

7. někdy i rozsáhlé okrsky zánětlivé hyperemie se snadnou tvorbou erozí a obtěžujícím krevnatým fluorem či krvácením; histologicky zjištěn zánět

Cytologické nálezy po dřívějších kryokauterizacích bývají často hodnoceny jako zánětlivé degenerativní změny buněk dlaždicobuněčné metaplazie

přítomnost elementů hyperkeratózy či parakeratózy

zánětlivé reakce, z nichž některé imitují i atypie

Pokud byla vzápětí po kryokauterizaci provedena hysterektomie (pro benigní změny, zpravidla fibromyomy), zjistil Koss r. 1990 v histologii děložního cervixu koagulační nekrózu, parézu kapilár, zánětlivou celulizaci a ložiskový edém, někdy mírné krvácení do stromatu, event. perzistenci retenčních cyst, ale žádné průvodní změny či atypie v hlubších partiích stromatu. Kryokauterizace nepoškozuje krevní cévy průměru většího než kapiláry.

Po ošetření 946 případů CIN, z toho 576 skutečných prekanceróz CIN2/3 (jen prebiopticky, s odhadem rizikové chyby falešné negativity 1,8 %) zjistili Havránková, Kaňka, Svoboda, Beková, 1988, 2,85 % histologicky ověřených reziduálních CIN, 0,53 % CIN3 a nenalezli žádný invazivní dlaždicobuněčný karcinom [4, 15, 16].

Laserová vaporizace

Laserovou vaporizaci CO2 laserem (light amplification by stimulated emission of radiation) uvedli do praxe Arthur L. Shallow a Charles H. Townes r. 1958 a již o 4 roky později (1962) byl laserový paprsek použit v medicíně, a to v dermatologii.

Stimulovaná emise nastává, když se excitovaný atom vrátí do nižší energetické hladiny a uvolní přitom druhý foton o stejné vlnové délce, jakou má foton stimulovaný. Výsledkem je monochromatický, koherentní (v prostoru i čase), kolimovaný paprsek.

Laserový paprsek může působit na tkáň různě, v závislosti na vlnové délce, plošném výkonu (W/cm2), době expozice a absorpci ve tkáni. Působí biostimulačně, tepelně, ionizačně, fotodynamicky a akusticky. V dermatologii i v gynekologii je nejdůležitější efekt termický.

Selektivní fotodermolýza znamená přesnou destrukci teplem – v závislosti na vlnové délce světla, barvě a velikosti cílové tkáně, jež určují termický relaxační čas neboli dobu potřebnou k ochlazení horké tkáně. Tato tepelná relaxační doba se zvětšuje s velikostí cílové tkáně (např. pro kapiláru koria o tloušťce 0,1 mm je 10 ms, pro melanozom o průměru 0,5–1 µm je 0,25–1 µs atd.

Dojde k odpaření svrchních vrstev kůže – neselektivnímu. Vaporizace je omezena na zasažené buňky, kolem ní je úzký pruh termického poškození. CO2 laser, prvý, jenž byl použit k vaporizaci, je chirurgický laser použitelný i k řezu. Navzdory velkému pokroku není úspěch léčby laserem stoprocentní. V dermatologii však je jednak alternativou k terapii klasickými postupy, jednak metodou, kde dosud léčba nebyla možná (naevus flammeus, epilace). Mezi komplikacemi jsou bolestivost, edém, zarudnutí, krvácení, tvorba krust, přechodné a dlouhodobé poruchy pigmentace.

Druhy laserů, užívaných v dermatologii: argonový, CO2, Nd:YAG, barvivový, měděný, Rubín, Er:YAG, excimerový. Nevýhodou je vysoká pořizovací cena [3, 11, 20, 40, 41, 42].

Použití CO2 laseru je obecně přijímáno jako jedna z nejúčinnějších metod k léčbě CIN.Třebaže větší oblibu získaly kličky procedury LEEP, není důkazu, že by se výsledky těchto dvou metod významně lišily. Výhody a nevýhody v jejich srovnání popsali Benedet aj. 1992, Volante aj. 1992.

CO2 laser emituje elektromagnetické záření vlnové délky 10,6 µm – v infračervené části spektra, neviditelné pro lidské oko. Záření je zaměřeno systémem zrcadel a čoček na bod průměru 1,2–2 mm. V bodu ohniskové vzdálenosti je soustředěno enormní množství energie. Zde je tkáň vypařena rychlostí světla. Systém je napojen na kolposkop a ošetření probíhá pod přímou kolposkopickou kontrolou.

Manipulace paprskem je mimořádně snadná. Moderní lasery jsou samonosné se skřínkou, jež obsahuje směs plynů helia a dusíku, a také s trubicemi pro vývin koherentního světelného paprsku. Paprsek je veden sérií zaúhlených ramen, na jejichž spojnicích jsou zrcadla. Sloupek, na němž je členěné rameno upevněno, je uzpůsoben pro pohyb vzhůru i dolů. Kontrolní panel (mikroprocesor) umožňuje vícečetnou volbu intenzity a času. Rameno má jednak držadlo pro volné laserování exponovaných oblastí vulvy nebo (častěji) mikromanipulátor, jejž lze připojit k hlavici kolposkopu. To je prostředkováno pohyby odrazu terminálního zrcadla.

Manipulátor přístroje umožňuje pohyb vyzářeného paprsku na celé kružnici 360°. Světlo je soustředěno do bodu ohniskové vzdálenosti, a tím skýtá laseru potenciál řezu i vaporizace. Moderní lasery umožňují volbu ošetřované plošky posuvem soustředného kroužku od 0,2 do 2,0 mm a tím i volbu zamýšleného účelu řezu, vaporizace nebo koagulace.

K vaporizaci CIN je třeba znázornit atypii v transformační zóně a vymezit okraje TZ optickými zvýrazňovači (vodným roztokem kyseliny octové, resp. roztokem Lugolovým). Předem danou podmínkou je alespoň minibiopsie (eventuálně vícenásobná) s histologickou verifikací léze.

Třebaže laser lze použít bez analgezie (a byl takto zpočátku používán), je nyní považováno za vhodné užití vazopresorické látky s anestetikem s povrchovou aplikací na 4 bodech periferně od místa léze, o objemu cca 4 ml.

Různými výrobci nabízený modus „super pulse" (jenž má méně poškodit tkáň) nemá patrně žádnou skutečnou výhodu.

Záměrem při vaporizaci laserem je odstranit blok tkáně o hloubce 8–10 mm, který likviduje v kopulovitém kráteru žlázové krypty ekto- i endocervixu. Procedura přesahuje okraje TZ o 3–4 mm na č. 6, vytvoří obrys kvadrantu a pokračuje kmitáním paprsku po tkáni všemi směry (aby nevznikaly rýhy); nebo v předozadním směru s překrýváním předchozí rýhy na způsob stříhání trávníku. Redukuje se tak vodivost tkáně a minimalizuje vznik jizvy.

Vertikální pohyb umožňuje snazší určení bodu krvácení a brání vzniku děložních kontrakcí, jež by pacientka bolestivě vnímala.

Operatér používá nejvyšší možné intenzity, protože delší expozice by poškozovala okolní tkáň a prodlužovala následné hojení.

Zadní partie se ošetřují napřed, aby krev nestékala v operačním poli. Při výkonu operatér pohybuje manipulátorem jednou rukou a druhou je připraven přiložit malý tampon ihned na místo, které začíná krvácet; krev by absorbovala část paprsku a snižovala účinnost.

Následně je ošetřena i přední část čípku.

Po 6 měsících je stále patrný i v příznivém případě okrsek dlaždicobuněčné metaplazie. Účinnost laserové vaporizace na léze CIN je výtečná: 96 % u všech CIN (Benedet, 1992) bez následné invaze. Paraskevaidis, 1991, zjistil recidivy v 5,6 %, z nichž 3/4 byly perzistence v prvém roce následného dohledu, 1/4 ve druhém roce (jeho soubor se týká 2130 žen po dobu 10 let, 1980–1989, a byly zjištěny i dvě mikroinvaze a 1 invazivní karcinom [4, 18, 37].

Přestože díky nižší pořizovací ceně a snadnějšímu provedení převážila v dalších letech klička metody LLETZ (LEEP), má vaporizace nadále své indikace, zvláště pro plošně velmi rozsáhlé CIN, pro léze VAIN a pro léze obtížně přístupné.

Výběr případů vhodných pro tuto léčbu je obdobný jako pro kryoterapii, ale laserem lze ošetřovat i léze za jejími limity (laterální partie cervixu a léze proximálně přesahující do hrdla).

Hloubka zásahu má být cca 5–7 mm. V expertním provedení jsou komplikace minimální. Laserová vaporizace je nejlepším postupem, indikovaným v případech široce rozprostřených, torpidně recidivujících a keratinizovaných kondylomů, a také v obtížně dostupných lokalizacích.

Je kontraindikována u pacientek s plnou antikoagulační léčbou a s hemoragickou diatézou. Těhotenství není na překážku vaporizaci kondylomů na vnějším povrchu těla [6, 11, 20, 35, 51].

Terapeutické vakcíny nejsou zatím dostupné a o jejich potenciální efektivitě by bylo předčasné spekulovat. V budoucnu by se však mohly stát standardem léčby.

Časová posloupnost vývoje indikací a výkonů

Nejprve se po mnoho let prováděla konizace a nezřídka hysterektomie. Nadužívání konizace u mladých žen bylo zneváženo průvodní morbiditou (Jones aj., 1979), a tak nabyly vrchu lokální destrukce. Podmínkou je ovšem zřetelně viditelná SCJ a vyloučení invaze.

Zásadní nevýhodou je však nemožnost histologického vyšetření léze a opomenutí event. okultního karcinomu (Paraskevaidis aj., 1991).

Kritika lokálních destruktivních metod se opírá o skutečnost, že cytologie, kolposkopie a biopsie, tedy celé spektrum tzv. triage, nemůže úplně vyloučit invazi, aby bylo možno eliminovat z rejstříku výkonů pro CIN konizaci.

K přezkumu této hypotézy McIndoe aj. r. 1989 vyšetřovali ženy ošetřené laserem pro CIN za 12 let. V prvých 6 letech výzkumu byly všechny ošetřeny konizací chladným nožem a v dalších 6 letech všechny, jež splňovaly kritéria viditelné skvamokolumnární junkce, ošetřovány laserovou vaporizací. Mikroinvaze, nalezené při konizaci nožem (3,45 %), se vyskytly po vaporizacích v 1,04 %. Autor vyvodil, že mezi ženami indikovanými pro vaporizaci preexistovaly okultní mikroinvaze.

To je a zůstává po dlouhém období nadužívání metod destrukce v naší zemi důvodem, pročČeská společnost pro kolposkopii a cervikální patologii (sekce ČGPS) usnesením svého výboru doporučila podmínit úhradu výkonu destrukce v ambulantní praxi licencí F 017 (kolposkopická expertiza).

Pozdější objev laserové konizace je alternativou k vaporizaci.

Techniky excize

Ze všeho nejdříve je třeba pojednat o extenzi CIN do endocervixu, pak teprve o excizní technice, kterou představují konizace, laserová konizace, LLETZ (LEEP) a hysterektomie.

Léze CIN zacházející do endocervikálního kanálu je obtížné odstranit úplně. Postižení endocervixu měly řešit návrhy k mikrokolpohysteroskopii a cervikoskopii, nákladným a časově náročným metodám.

K ošetření léze zasahující do endocervixu je třeba provést excizní proceduru, která odstraní slizniční výstelku z endocervikálního kanálu. Tak zvaná „tailored cone biopsy", na míru šitá konizace, může odstranit TZ, aniž by byl odstraněn velký objem tkáně cervixu.

Léčba samotnou biopsií

Léčba samotnou biopsií – malé léze CIN1 lze úplně odstranit bioptickými klíšťkami (Young, 1949, u žen s abnormálními cytologickými nálezy). Zhojení léze je možné, i když celá léze nebyla odstraněna; platí to pro CIN1, avšak HG léze malých rozměrů se mohou vyhojit jen ze 68 %, léze CIN2, CIN3 ze 46 %.

LLETZ

LLETZ (large loop excision of the transformation zone), v Evropě (specifická pro cervix) nazývaná LEEP (loop electro excision procedure), v USA (kdekoli v dolním genitálním traktu) SWETZ (straight wire excision), resp. NETZ (needle excision): excize tkáně elektrodou tvaru kličky, čtverce nebo rovným či různě zakřiveným drátkem, event. doplněná ještě o koagulaci spodiny vzniklého defektu kuličkovou elektrodou. Vzniká celistvý excidovaný blok tvaru kopule (nebo komolého kužele či válce), dle potřeby s přidanými okrajovými částicemi [40, 41, 42, 47, 50, 60]. Principy vysokofrekvenční elektrochirurgie byly již přiblíženy v pojednání o elektrodiatermokoagulaci.

Elektrochirurgie vyžaduje vysokou voltáž a vysokou frekvenci s nízkou denzitou proudu s frekvencí uvnitř rozsahu AM radiovln, proto se jí někdy (chybně) říká radiochirurgie. (V protikladu k domácím spotřebičům, vyznačujícím se nízkou voltáží, nízkou frekvencí a velkým příkonem proudu, VF elektrochirurgie spočívá v elektrickém oblouku, vývoji elektrické jiskry, která prochází mezi kovovou tkáňovou elektrodou a biologickou tkání.) Voltáž přístroje a její poměr k obvyklé voltáži je amplituda. Amplitudy modalit řezu, směsi a koagulace (CUT, BLEND, COAG), jsou u přístrojů různých výrobců individuálně odlišné. Čím vyšší je amplituda, tím větší je koagulace tkáně. Tak zvaná měkká koagulace (bez jiskření) vzniká při menší voltáži a sinusoidálním vlnění.

Ke koagulaci (nouzové) dochází při záměrně vyvolaném jiskření (nejvyšší voltáž volby COAG).

Fulgurace

Fulgurace: bez kontaktu elektrody a tkáně vzniká nekróza povrchu tkáně. Excesivní fulgurace může karbonizovat tkáně a způsobit větší poškození dehydratací okolí. Do tkáně vstupuje jen asi pětina množství elektrického proudu. Blend je způsob řezu s větším podílem hemostatického efektu: modulované vlny obsahují méně než 100, zpravidla asi 80 % sinusoidálních vln. Impedance tkáně není stejnoměrná. Vestavěný počítač obsahuje systém zpětných vazeb, kterým elektrochirurgická jednotka zachovává konstantní intenzitu proudu kolem aktivní elektrody a příkon proudu. Tkáňové elektrody se liší délkou a průměrem. Konstantní proud je větší v tenkém a kratším drátku, menší v kuličce. Punkce jehlou v monopolární koagulaci musí být provedena opatrně, protože v malé stopce velkého kondylomu může způsobit excesivní popáleninu podložní dermis [53, 54, 55].

Použití kličky bylo umožněno až konverzí nízké frekvence (60 Hz) střídavého proudu na vysokou frekvenci 350 000 až 700 000 Hz (čili 350 až 700 kHz). Výhodou je, že tkáň se spíše řeže než pálí a výkon nepřináší třes nebo spasmus svalů. Výsledkem je výrazně menší termické poškození a lepší snášenlivost pacientky. Malé původní kličky užil Cartier r. 1984 a nyní se používají zejména kličky většího průměru (Prendiville aj., 1989) [40, 41, 42].

Výhodou jsou menší pořizovací náklady, minimální termické artefakty (při optimálním provedení), rychlost a jednoduchost. Tímto způsobem je značně redukováno nebo téměř eliminováno nebezpečí, že bude pominut okultní invazivní proces. Metoda je ideální pro léze většího plošného rozsahu a vyššího morfologického stupně (léze HG).

Kombinace výkonu s následnou histopatologickou diagnostikou vedla k rozšířenému postupu „see and treat", který však někdy opomíjí medicínu založenou na důkazech a předběžnou úvahu rozboru situace s pacientkou a její následný informovaný souhlas, takže nevyloučí její psychickou traumatizaci.

První zkušenosti s užitím elektrochirurgické kličky – přijatelnost, efektivita excize celé TZ, nízká průvodní morbidita – byly velmi příznivé, ale z dalších studií (Luesley aj., 1990, Murdoch aj., 1991) vyplynulo, že až třetina žen byla ošetřována jen pro cytologické abnormality, jejichž závažnost nebyla pak prokázána, jen přivodila obavy a úzkost žen před návštěvou specializovaného pracoviště kolposkopie (Brown aj., 1988).

V rámci organizovaného screeningu karcinomu děložního hrdla ve Velké Británii to vedlo ke směrnici, dle níž nadále mohou být takto a s přístupem „see and treat" ošetřeny jen ženy se změnami HSIL (v systému Bethesda pro interpretaci cervikovaginální cytologie) nebo při závažném nálezu kolposkopie s extenzí cervikální léze do hrdla, přičemž ošetření kličkou má být provedeno jako vytětí kónusu.

Rozdíl má být vystižen pojmem loop cone biopsy, aby bylo možné srovnání s jinými excizními technikami [6, 9, 12, 17, 25].

Histopatologický materiál není ovšem dokonalý a z různosti individuální anatomie cervixu nebo způsobu provedení mohou vzejít části nebo kónické útvary, jejichž okraje a také nejdůležitější část, apex kónusu v děložním hrdle, jsou termicky poškozeny a mikroskopicky nehodnotitelné, případně na různých místech je stroma denudované (Ioffe aj.). Při optimálním provedení jsou okraje i vrchol excidované části cervixu přehledné s resekční linií kolem 50 µm tloušťky, což vyhovuje pro histopatologické hodnocení.

Elektrochirurgická jednotka sestává z generátoru vysokofrekvenčních impulsů, napájeného z elektrorozvodné sítě, jenž umožňuje trojí modus: příkon pro řez (CUT), pro koagulaci (COAG), pro směs obou (BLEND) a také pro mikrokoagulaci (MICROCOAG), jíž není v gynekologické praxi zapotřebí. Přístroj měří impedanci tkáně, při narušení sepnutého elektrického oblouku, zvláště při poruše kontaktu s disperzní elektrodou, skýtá varovný signál a vypíná generátor.

V řadě je v témže panelu zapojeno také odsávání výparů (přístroj Finese II firmy Utah Medical Products) nebo se užívá samostatná odsávačka (přístroje jiné, např. ValleyLab, Cowper, Chiratom SMT).

Aktivní elektroda je z nerezové oceli, drátek kličky má průměr 0,2 mm. Jehla užívaná pro NETZ má průměr větší, rovný drátek pro metodu SWETZ má průměr stejný jako klička. Tenký drátek spíše řeže, tlustší jehla více koaguluje.

Aktivní elektroda kličky je vložena do plastové bužie, periferně se rozevírá do tvaru V nebo Y nebo obráceného A (podle různých výrobců) a připojí se na tužkový nástavec kabelového přívodu. Pro závěrečnou fulguraci je aktivní elektrodou ocelová kulička průměru 3–5 mm s obdobným napojením.

Disperzní elektroda slouží k uzemnění: má podobu plošky, obvykle tvaru obdélníku, potřené vodivým gelem a upevněné na stehno pacientky [9].

Pro diagnosticko-terapeutickou operaci je vždy nejvhodnější volba směsi řezu a koagulace, obvykle v poměru 80 : 20, aby byla současně zajišťována hemostáza.

Před ošetřením je nezbytné kolposkopické vyšetření. Pro evidentní ektocervikální léze HSIL nebo pro suspektní invazi je možný přístup „see and treat". V ostatních případech je výkon vhodný až po zhodnocení všech výsledků prebiopsie a event. i biopsie.

Ambulantní ošetření smí provádět jen lékař s funkční licencí expertní kolposkopie nebo s dříve platnou smluvní výjimkou úhrady ve zdravotním pojištění. Někteří experti kolposkopie dávají přednost tradičnímu přístupu triage (cytologické detekci, kolposkopii s bioptickými odběry a léčebný výkon až při dalším setkání po histologickém ověření povahy léze).

Léze LSIL (CIN1) nepatří k indikacím excizní techniky, ošetření lze zvažovat až při dlouhodobé perzistenci léze, observace je ale vždy akceptovatelnou alternativou.

Kontraindikace

Použití elektrochirurgické kličky má i své ­kontraindikace:

absolutní při mukopurulentní cervicitidě neurčené příčiny

při neoponovaných chorobách koagulace (krevních dyskraziích)

u pokročilých invazivních karcinomů

u žlázových lézí situovaných vysoko v endocervikálním kanálu

v dutině děložní

relativní při suspektní graviditě a v puerperiu

v menopauze spojené s atrofií dlaždicového epitelu bez přípravy estrogeny [3, 8, 9, 12]

Kolposkopicky je nutno určit plošný rozsah léze na ektocervixu, skvamokolumnární junkci, a dle toho pak zvolit typ aktivní elektrody a způsob provedení operace, s maximální šetrností k zachování podložního stromatu.

Výkon elektrochirurgické resekce má být prováděn za kolposkopické kontroly, při endocervikálním přesahu léze a u žen starších 40 let doplněn endocervikální kyretáží. Provedení operace vychází z předpokládané geometrie celé transformační zóny a léze, excidována je kopule nebo komolý kužel nebo válec. Okraje léze je nutné znázornit.

Po celou dobu trvání excizní operace je nutná evakuace výparů, zvláště k likvidaci bodových zdrojů krvácení. Má být dosaženo hemostázy na desikované spodině. Při konstantní voltáži přístroj automaticky reaguje na impedanci tkáně a generuje výkon proudu k předem zvolenému účelu. Pro konvenční výkon se užívá směs řezu a koagulace k zabezpečení hemostázy. Klička má mít v průměru našíř ne méně než 5 mm a její oblouk nemá vertikálně dosahovat více než 8 mm (při ošetření ektocervixu).

Cervix má být exponován ve střední poloze, popř. pomocí tlaku objemného vatového smotku na špejli nebo úzké longety. Lokální anestezie, odclonění stěn poševních příčným retraktorem nebo špátlí – i ta může zranit.

Operatér zapíná přístroj ještě před vstupem do tkáně (tzv. open circuit voltage).

Vstup do tkáně je na č. 3–9 nebo 6–12 a pak pomalý, kontinuální pohyb ventrálním nebo laterálním směrem. Vynětí kónusu se zpravidla dělá podávkovými kleštěmi.

Bodové zdroje krvácení je žádoucí ošetřit kuličkovou elektrodou, spíše fulgurací než desikací, protože do cervixu pronikne menší proud a termický efekt je zcela povrchní. Fulgurace není možná v krvi, která se nezřídka kumuluje v zadní partii cervixu a operatér tlačí kuličkovou sondou na předpokládaný zdroj a tím koaguluje, někdy en masse. Krev v tekuté podobě i koagulum je tedy nutno evakuovat, pak dokončit fulguraci. Krvácení je rovněž možno ošetřit lokálními hemostyptiky (Monselova pasta). Napomáhá vatový smotek na špejli a tlak lžíce průhledného spekula, někdy i přídatná odsávačka.

Výkon může být narušen nečekaným pohybem pacientky z bolestivého vjemu, nebo protože impedance tkáně překračuje výkonnost generátoru. Je-li to možné, má se pokračovat z dosažené resekční linie a pokud to možné není, je nejlepší opakovaný výkon novým řezem kličkou z opačné strany.

Chyba v sepnutí coag místo cut: klička uvízne a nejspíše se zlomí, s následným větším termickým poškozením tkáně. Asi v 10 % je zapotřebí více než jednoho tahu kličky, aby byla odstraněna rozsáhlá léze: nejdříve střední a pak postranní části uložené odděleně do fixační tekutiny.

Endocervikální léze z 86 % nedosahují v ose cervikálního kanálu dále než 10 mm (stačí výše uvedený postup), ale mohou dosahovat až 22 mm. Pak jsou nutné dva tahy – vnější a vnitřní, s označením, konizace chladným nožem nebo u mladších žen NETZ resp. SWETZ. Naznačený kruh má mít ne více než 8 mm v průměru, řez se provádí jehlou, apex se na závěr exciduje nožem či se odstřihne – vše za tahu háčkem.

U rozsáhlých lézí s extenzí do hrdla se používá metoda „kovbojského klobouku".

Histopatolog zhodnotí: vztah epitelu k bazální membráně – okrsky denudace nebo třepení – stupeň karbonizace – množství koagulační nekrózy (eozinofilie pojivové tkáně stromatu) [6, 8, 17, 32, 37]. Wright aj. r. 1992 srovnali histologické změny při hodnocení kónusů metodou LLETZ a laseru. Po obou nástrojích zjistili na okrajích dvě zóny, ale bez signifikantních rozdílů biologických charakteristik termického poškození [po laseru koagulační zóna 411 µm (130–750), po LLETZ 396 µm (150–830)]. Po LLETZ nenalezli žádné rozsáhlé karbonizované okrsky a distorze epitelu, ty byly po laseru. Po obou metodikách bylo histologické vyšetření možné.

Rozsah poškození je přímo úměrný zkušenosti operatéra.

Murdoch aj. r. 1992 podrobili zkoumání excize LEEP non in sano: 712 žen, jen 56 % mělo histologicky jednoznačně verifikovanou kompletní excizi do zdravé tkáně, při následné cytologické kontrole za 3 měsíce však mělo 95 % normální cytologii. Histologický náleznekompletní excize se týkal zejména rozsáhlých lézí HSIL s postižením endocervikálního kanálu.

Perzistence a rekurence lézí po LLETZ byly zjištěny v 5 až 27 %, obdobně jako u jiných modalit léčby. Cytologické a kolposkopické vyšetření se provádí za 4–6 měsíců po zákroku, HPV test nejdříve za 6 měsíců.

Efektivita loop konizace je asi stejná jako u studeného nože, navíc jsou termická poškození.

Úplné eradikace léze CIN (trojí následná normální cytologie) se dosahuje v 63–95 %.

Krvácení jako komplikace nastává ve 4–6 % případů, celkem asi 2 % nutno hospitalizovat. Pozdní komplikací excize LLETZ/LEEP může být i cervikální stenóza (neprůchodnost pro kartáček cytobrush, neprůchodnost pro kyretu Hg3 nebo alespoň neprůchodnost pro vatový smotek na špejli – podle těchto různých měřítek se její četnost uváděla v rozmezí 3,4–24,9 %). Může pak být i příčinou obtíží (dysmenorea, amenorea, hematometra, pyometrium, infertilita) a překážek cytologickým odběrům ve screeningu. Vyskytuje se častěji u žen ve věku více než 50 let, po excizi výhradně endocervikálně lokalizovaných lézí, po excizi většího objemu tkáně, po rekonizacích. Není vyloučen ani podíl dlouhodobého vlivu depotních gestagenů nebo provedení excize v době menstruace [4, 9, 17, 23, 28, 29].

Nadužívání metody LLETZ v devadesátých letech však způsobilo, že 20–65 % výkonů bylo nadbytečných (overtreatment) při histologii benigní nebo CIN1, ať už pro léze satelitní nebo pro předchozí nadsázku cytologického nálezu [40, 46].

Konizace CO2 laserem

Konizace CO2 laserem je ve zkušených rukou operatéra výtěžnější, s menšími komplikacemi než konizace studeným nožem. Je to procedura obtížnější než vaporizace, pro nutnost ovládání vysoké hustoty paprsků soustředěné na malém bodu. Na rozdíl od konizace chladným nožem ji lze provést ambulantně.

K provedení pomalého, ale přesného řezu za kolposkopické kontroly s použitím mikromanipulátoru musí být příkon vyšší než 1000 W/cm2 při velikosti bodu 0,25–0,8 mm, a je nutná současná evakuace výparů. Užitečným nástrojem je jednoduchý nebo víceramenný háček (skin hook). Výkon lze provést ambulantně s lokální anestezií, obvykle se však používá celková anestezie. V rutinní ambulantní praxi trvá výkon zpravidla kolem 20 minut, v operativě hospitalizovaných žen cca 36 minut.

Po kolposkopické identifikaci okrajů léze je aplikována vazokonstrikční látka a řez je veden cca 3 mm od periferie TZ, do hloubky cca 3 mm. Háčkem je podslizniční stroma náznaku kónusu taženo dolů a do stran. Po extrakci kónusu je patrný cylindrický defekt, který lze snadno měřit. Kolem endocervikálního ústí je možno vést kroužek vaporizace (buttoning) a přidat 2–3 mm do hrdla nebo vyvýšit (clipping).

Po zdařilé vaporizaci je tkáň na spodině vzniklého kráteru povětšině bílá s disperzně rozmístěnými černými skvrnkami karbonizace.

Černá plocha znamená termické poškození podložní tkáně, absence černých skvrnek značí obtíže s dosažením hemostázy.

Okraje kónusu je někdy obtížné interpretovat. Nezřídka se tu nalézají dvě zóny termického poškození. Na okraji resekce je zóna asi 50 µm tlustá s extenzivní karbonizací(zuhelnatěním), druhá zóna je kolísavé tloušťky průměrně 411 µm (130–750 µm) a je charakterizována tkáňovou koagulací (Wright aj., 1992). Obě zóny závisejí na době trvání řezu.

Po operaci ženy vnímají intenzivní hnědý a někdy páchnoucí fluor po dobu 2–3 týdnů. Bezprostředními komplikacemi (1–2 %) jsou krvácení a infekce. Je zapovězena intenzivní fyzická zátěž na 2 týdny, inzerce čehokoli vaginálně 4 týdny. Je třeba upozornit na možnost krvácení a také, že prvé menses mohou být silnější než obvykle. Krevní koagula nemají být z báze kráteru strhávána.

Srovnání této metody excize s technikou studeného nože bylo věnováno mnoho studií. Tabor a Berget aj. r. 1990 v sestavě 425 žen za 5 let zjistili úspěch u 95 % excizí laserem a 92 % nožem. Inkompletní excize co do okrajů léze vyžaduje konzervativní přístup a nikoli neprodlenou hysterektomii (Lopes aj., 1993).

Rekurenci CIN po 24 měsících zjistili Iwasaka a Hachisuga r. 1995 jen u jediné ze 136 ošetřených pacientek.

Komplikace této metody jsou obdobné ostatním excizním technikám: krvácení z nedostatečně ošetřených cév, může být spojeno se sekundární infekcí. Postačí většinou konzervativní léčba. Výtok trvá zpravidla několik týdnů, pokud nedošlo k sekundární infekci, nevyžaduje léčbu. Bolest, a to i bezprostředně po výkonu, je pociťována jen zřídka.

Výsledkem je ponejvíce zřetelná ostrá hranice epitelů, poměrně častá je úzká ektopie, někdy provázená postkoitálním krvácením či výtokem. Je možné stimulovat metaplazii následnou kryo- či diatermokoagulací nebo i laserovou vaporizací spodiny, ale většinou toho není zapotřebí. V tomto terénu je ovšem možná reinfekce HPV a inicializace recidivy CIN. Při kontrolách po roce od provedení výkonu bývá hranice epitelů zanořena do děložního hrdla ve 22 % případů (po konizaci chladným nožem u 75 % pacientek). U tří čtvrtin žen je kolposkopie plně vyhovující a hranice epitelů jsou ostré.

Vzácně může dojít k jizvení s následnou částečnou či úplnou stenózou, bez příznaků (pozdější náhodný nález) nebo se změnou průběhu M, event. i s algomenoreou.

Přichází v úvahu mechanická dilatace nebo resekce jizvy. Stenóze cervixu u ženy po menopauze lze bránit vaginální aplikací estrogenů [41, 45, 49, 59].

Konizace chladným (studeným) nožem

Konizace chladným (studeným) nožem – Martzloff, 1938. Byla hlavní léčebnou metodou CIN, lézí HG až do nástupu laseru kolem r. 1980, ale byla prováděna po dlouhá léta také téměř naslepo, jako diagnostická metoda a mnohdy k plastické úpravě, jež měla přinést vzhled čípku lahodící estetickému názoru gynekologa, popř. zabránit inkompetenci hrdla v pozdější graviditě.

Je nesnadné provést ji dobře a dnes není již mnoho operatérů s náležitou zkušeností. Nástrojem řezu mohl být jak jemný skalpel, tak i masivní zakřivený řezák s oboustranným ostřím a nůžky rozličné hmotnosti.

Výkon vyžaduje celkovou anestezii nebo krátkodobou analgezii a asistenci a jeho cílem je odstranění celé transformační zóny se záběrem do endocervixu k odstranění celé léze.

Dnes stále ještě platnými indikacemi jsou HG léze, které zacházejí do děložního hrdla a jejichž proximální okraj nelze ani expertní kolposkopií dohlédnout, cytologický, kolposkopický nebo bioptický (kyretáž hrdla) nález naznačuje invazi nebo endocervikální žlázovou lézi. I v těchto indikacích však mnozí experti užívají metody elektrochirurgické.

Žena je v gynekologické vyšetřovací (litotomické) poloze, jsou zavedena háková vyšetřovací spekula (Simms nebo Auvard, v ČR s názvem Kalmorgen) a exponován cervix. Základní kolposkopií je ověřen vnější okraj, ale s maximální šetrností k povrchu – žádný alkoholický dezinfekční roztok, žádné stírání tamponem, spíše jen dotyk nebo postřik např. Lugolovým roztokem, při alergii na jod pouze fyziologickým roztokem. Jde o histologickou celistvost epitelu, u lézí CIN mnohdy ztenčeného a vulnerabilního.

Podle anatomických okolností se periferně od okrajů léze (aby nedošlo k teoretické implantaci buněk CIN do hloubi stromatu) injikuje vazopresorické agens (octopressin nebo noradrenalin, bupivakain) v příslušném ředění fyziologickým roztokem a naloženy hemostázu zajišťující stehy na č. 3 a 9 (sestupné, cervikální větve uterinních arterií). Následuje úchop jedním nebo dvěma proštěpci (tissue forceps) a iniciální kruhový či oválný řez ko